LP SNH

BAB I

TINJAUAN TEORI

A.      Definisi

Gangguan  peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

Stroke Non Hemoragik merupakan sindroma klinik yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000, hal 17).

B.      Etiologi

1.    Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) yang terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.

2.    Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. (Sumber ; PE-Stroke_Figure2. Di akses tanggal 2 juni 2009)

3.    Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak) terjadi akibat emboli dan thrombosis cerebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan namun iskemia yang menimbulkan hipoksia selanjutnya dapat timbul oedeme sekunder. (Arif Muttaqin, 2008, hal 130)

C.      Patofisiologi

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest (Smeltzer C. Suzanne, 2002 ).

D.      Faktor Resiko

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131 resiko pada Stroke Non Hemoragik antara lain :

1.     Hipertensi

2.     Penyakit kardiovaskuler : arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif.

3.     Kolesterol tinggi

4.     Obesitas

5.     Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

6.     Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.     Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)

8.     Penyalahgunaan obat (kokain)

9.     Konsumsi alkohol

E.       Manifestasi klinis

Menurut Smeltzer & Bare (2002), stroke menyebabkan berbagai defisit neurologisbergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

a.          Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerak motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor yang paling umum adalah

1)   Hemiplegia, yaitu paralisis pada salah satu sisi.

2)   Hemiparesis, yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

b.         Kehilangan komunikasi

Fungsi otak yang dipengaruhi stroke adalah bahasa dan komunikasi.

1)            Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengertiyang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

2)            Disfasia atau Afasia (kehilanganbicara), yang terutamaekspresifatau reseptif.

3)            Apraksia (ketidakmampuanuntukmelakukantindakan yang dipelajarisebelumnya), sepertiterlihatketikapasienmengambilsisir dan berusahauntukmenyisirrambutnya.

c.          Gangguanpersepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan menginterprestasikan sensasi.

1)            Disfungsi persepsi visual

Kehilangan setengah lapang pandang (hemianopsia), sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis.

2)            Kehilangan sensori

Stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerak bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan strimulasi visual, taktil dan auditorius.

d.         Gangguan fungsi koknitif dan efek psikologis

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.

e.          Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke, pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik postural.

Berdasarkan bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

a.            Stroke hemisfer kanan

Hemiparesis atau hemiplegia pada sisi kiri tubuh, defek lapang penglihatan kiri, defisit persepsi, prilaku implusif dan penilaian buruk, kurang kesadaran terhadap defisit.

b.            Stroke hemisfer kiri

Hemiparesis atau hemiplegia kanan, defek lapang pandang kanan, afasia (ekspresif, reseptif atau global), prilaku lambat dan kewaspadaan.

F.       Pemeriksaan Penunjang

     Menurut Doenges E, Marilynn, 2000 hal 292, pemeriksaan penunjang pada Stroke Non Hemoragik antara lain :

1.    CT Scan          

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark

2.    Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3.    Pungsi Lumbal

-       menunjukan adanya tekanan normal

-       tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan

4.    MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5.    EEG : Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6.    Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7.    Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G.      Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131 penatalaksanaan pada Stroke Non Hemoragik antara lain :

a.    Medik

1.    Diuretika : untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infaks serebral

2.    Anti koagulan : Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler

3.    Anti trombosit : dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi

4.    Periksa darah

-       Darah lengkap

-       Kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

b.    keperawatan

1.    Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

2.    Vital Sign diusahakan stabil

3.    Berikan O₂ (3-4 Liter) jika perlu

4.    Lakukuan EKG

5.    Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnese dan pemeriksaan fisik

H.      Komplikasi

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131, komplikasi yang dapat timbul pada pasien Stroke Non Hemoragik antara lain :

1.    Hipoksia Serebral

Otak bergantung pada ketersediaan O₂ yang dikirimkan ke jaringan

2.    Penurunan darah serebral

Aliran darah serebral tergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan intergritas pembuluh darah serebral

3.    Luasnya area cedera

Embilisme serebral dapat terjadi setelah infaks miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah keotak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal.

I.         Pengkajian

Menurut Doenges E, Marilynn,2000 hal 292 pengkajian pada Stroke Non Hemoragik antara lain :

1.    Pengkajian Primer

A.   Airway

Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri.

B.  Breathing

Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.

C.  Circulation

Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular),  yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut

D.  Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

E.   Exposure : ukur suhu

2.    Pengkajian Sekunder

A.  Wawancara (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)

1.    Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia   tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.

2.    Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3.    Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.

4.    Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif.

5.    Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.  

6.    Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7.    Pola-pola fungsi kesehatan:  

a.    Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol.

b.    Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c.    Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d.   Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

e.    Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

f.     Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g.    Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

h.    Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i.      Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j.      Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.  

k.    Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

B.     Pemeriksaan fisik (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)

1.    Keadaan umum:  mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.

2.    Pemeriksaan integument:

a.    Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b.   Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

c.    Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

3.    Pemeriksaan leher dan kepala:

a.    Kepala: bentuk normocephalik

b.   Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

c.    Leher: kaku kuduk jarang terjadi.

4.    Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5.    Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

6.    Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

7.    Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8.    Pemeriksaan neurologi:

a.    Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

b.   Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

c.    Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.

d.   Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.

K.    Diagnosa Keperawatan :

Menurut Doenges E, Marilynn, 2000 hal 293-305, diagnose yang muncul pada pasien Stroke Non Hemoragik antara lain :

a.    Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi,  perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral

Dibuktikan oleh  :

-          Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori

-          Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

-          Deficit sensori, bahasa, intelektual dan emosional

-          Perubahan tanda tanda vital

Kriteria hasil :

-          Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

-          Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

-          Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :

Independen

-          Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi  individu / penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

-          Monitor dan catat status neurologist secara  teratur

-          Monitor tanda tanda vital

-          Evaluasi pupil  (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya)

-          Bantu untuk mengubah pandangan, misalnaya pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang

-          Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

-          Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

-          Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi

-          berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

-          berikan medikasi sesuai indikasi :

·       Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar)

·       Antihipertensi

·       Vasodilator perifer, missal cyclandelate,  isoxsuprine.

·       Manitol

b.    Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif

Dibuktikan oleh :

-          Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

Kriteria hasil :

-          tidak ada kontraktur, foot drop.

-          Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

-          Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

-          Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi

Independen

-          Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

-          Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

-          Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

-          Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

-          Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

-          Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna  kulit edema atau menormalkan sirkulasi

-          Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

-          konsul kebagian fisioterapi

-          Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

-          Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

c.    Gangguan komunikasi verbal  b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial  / mulut, kelemahan umum / letih.

Di tandai dengan :

-          Gangguan artikulasi

-          Tidak mampu berbicara / disartria

-          ketidakmampuan moduasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek

-          Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Kriteria hasil :

-          Pasien mampu memahami problem komunikasi

-          Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

-          Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi

Independen

-          Bantu menentukan derajat disfungsi

-          Bedakan antara afasia denga disartria

-          Sediakan bel khusus  jika diperlukan

-          Sediakan metode komunikasi alternatif

-          Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

-          Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

-          Bicara  dengan nada normal

Kolaborasi :

-          Konsul  dengan ahli terapi wicara

d.   Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan  perubahan  sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)

Ditandai ;

-          Disorientasi waktu, tempat , orang

-          Perubahan pla tingkah aku

-          Konsentrasi jelek, perubahan proses piker

-          Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

-          Perubahan pola komunikasi

-          Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Kriteria hasil :

-          Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

-          Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

-          Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi

Independen

-          Kaji patologi kondisi individual

-          Evaluasi penurunan visual

-          Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

-          Sederhanakan lingkungan

-          Bantu pemahaman sensori

-          Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

-          Lindungi psien dari temperature yang ekstrem

-          Pertahankan kontak mata saat berhubungan

-          Validasi persepsi pasien

e.    Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Ditandai dengan :

-          kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang / melepas baju, kesulitan tugas toileting

Kriteria hasil :

-          Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

-          Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan

-          Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:

-          Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari

-          Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

-          Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.

-          Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

-          Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

Kolaborasi;

-            Berikan supositoria dan pelunak feses

-            Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

f.     Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

Kriteria hasil:

-            Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

-            Ekspansi dada simetris

-            Bunyi napas bersih saaatauskultasi

-            Tidak terdapat tanda distress pernapasan

-            GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

-            Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

-            Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

-            Penghisapan sekresi

-            Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

-            Berikan oksigenasi sesuai advis

-            Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

g.    Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah

Ditandai dengan :

-            Keluhanmasukan makan tidak adekuat

-            Kehilangan sensasi pengecapan

-            Rongga mulut terinflamasi

Kriteria hasil :

-            Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan

-            BB stabil

-            Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;

-            Pantau masukan makanan setiap hari

-            Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

-            Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program

-            Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

-            Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:

-          Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

-          Vitamin A,D,E dan B6

-          Rujuk ahli diit

-          Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

DAFTAR PUSTAKA

Long C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2. Bandung ; Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran

Tuti Pahria, dkk. 1993. Asuhan Keperawatan  pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta ; EGC

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta ; EGC

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta ;  EGC

Harsono. 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis. Yogyakarta ; Gajah Mada University Press